1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

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En caso de ser menor de edad

Si no eres menor de edad llenar los casilleros con un (*)

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2. DIRECCIÓN DEL CONSUMIDOR

3. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

ProductoServicio

Descripción del producto o servicio

3.DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

QuejaReclamo

*RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios

**QUEJA: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o, malestar o descontento respecto a la atención al público.

Detalle del reclamo

Pedido del cliente

Envio mis documentos y acepto la solucion acordada en la conciliacion y las acciones por parte del negocio/empresa y finalizar mi reclamo

Declaro que soy el dueño del servicio y acepto el contenido de este formulario y que bajo declaracion jurada la solucion descritra es veraz